B-İdrar Numunelerinde Yasa Dışı ve Kötüye Kullanılan İlaç ve Madde Analizleri.
Analizin Amacı ve Yöntem
Madde Kullanım Bozukluğunun; teşhis, tedavi ve takibinde son derece güvenilir laboratuvar sonuçlarına ihtiyaç olduğu açıktır. Ülkemiz Nöro-psikiyatri kliniklerinde birkaç büyük merkez hariç tanı ve tedavinin takibinde klinik laboratuvarlar çoklukla tarama amaçlı test menüleriyle hizmet vermektedir ve yaygın olarak; “Enzim İmmunassay (EIA), Kemilüminesans İmmunassay (CLIA), Flurosans Polarizasyon İmmunoassay ( FPIA) ve benzeri teknikler kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin duyarlılıkları ve özgünlükleri tartışmalıdır. Bu tartışmaların dışında kalmak amacıyla, laboratuvarımızda madde analizleri LC/MS/MS ile gerçekleştirmekte ve analiz sonuçları niceleyici (kantitatif) olarak rapor edilmektedir.
Bu yöntem; Sağlık Bakanlığı tarafından yetkilendirilecek “Doğrulama Laboratuvarlarında” kullanılması önerilen sistemdir. Amaç; analitik süreçte karşılaşılması muhtemel çapraz reaksiyonlardan uzaklaşmak, hata risklerini en aza indirebilmek ve analiz sonucunu var-yok olarak değil ama niceleyici (kantitatif) olarak rapor edebilmektir.
Analiz Menüsü - Araç Gereç – Kalite Kontrol
İdrar örneklerinde; Alkol (Etilglukuronit), Amfetamin, MDMA - 3,4-metilenedioksi-N- metilamfetamin-(ekstazi), Esrar (Delta-9-Tetrahydrocannabinol-THC), Kokain (Benzoilekgonin), Opiat (Morfin), Sentetik Kannabinoid moleküllerinin analizleri; Ultra-performance liquid chromatography coupled with tandem mass spectrometry (UPLC-MS/MS) sistemiyle (altın standart) gerçekleştirilmektedir.
Yöntemlerin validasyon ve güvenirlikleri (doğruluk-kesinlik); TS/EN ISO17025 Akreditasyonu ile belirgindir ve laboratuarın dış kalite kontrolü The Collage of American Pathologists (CAP) programıyla sürdürülmektedir (Alkol (Etilglukuronit), Kokain(Benzoilekgonin), Opiat-Morfin).
Kullanılan Numune Tipi
Yasa dışı kötüye kullanılan ilaç ve madde analizlerinde yaygın olarak kullanılan örnekler; idrar, kan, saç ve ağız içi sürün-sıvısıdır. Laboratuvarımızda kullanılan numune tipi “idrar” dır. Bağımlılık yapan maddenin kullanılmasından sonra başlayan metabolik süreç ve seçilen örnekte maddenin belirlenebilmesi birçok faktöre bağlı olarak değişkenlik gösterir. Kullanılan maddenin; Farmakokinetik, Farmakodinamik özelliklerinin farklılığı analiz örneklerinde; görünme, kalış ve kayboluş sürelerini etkiler. Farmakokinetik özellikler arasında; kullanılan maddenin dozu ve sıklığı, kullanım yolu, yarı ömrü, sistemik dolaşıma geçen yüzdesi, klerensi, kullanıcının yaşı, “Vücut Kitle İndeksi” gibi özellikler sayılabilir. Bu metabolik süreçte maddenin örneklerde tespit edilebilir düzeye gelişi, bazı maddeler için ve belirli örnek tiplerinde 5-10 dakika içinde başlar ve günler hatta aylar boyunca birçok yöntemle saptanabilecek düzeyde ama özellikle idrarda-saçta pozitif kalmaya devam eder. Maddenin beklenen etkileri ise Farmakodinamisiyle açıklanabilir. Bağlandığı reseptör ve reseptör bölgesi, hangi yolla etki gösterdiği (agonist-antagonist) gibi.
Bağımlılığın tanısı ve tedavinin takibinde analiz için seçilecek örnek tipi önemlidir. Madde kullanıldığı andan bir süre sonra (dakika, saat, gün) farklı örneklerde kalitatif (var-yok) veya kantitatif (miktar tayini yapılmış ) olarak tespit edilebilir. Kaynaklar; maddenin kullanıldıktan 5-7 gün sonra saç örneklerinde belirlenebilecek düzeye gelebildiğini ve uzun süre (yaklaşık 3 ay) kalıcı olduğunu bildirmektedir. İdrar örneklerinde maddenin belirlenme süreleri çok daha kısadır, örnek alınması kolay olduğu için de laboratuvarlar tarafından tercih edilir. Bağımlılık yapan maddelerin hemen tamamı kullanıldıktan birkaç saat sonra idrarda pozitif bulunabilir ve birçok madde 3-5 gün idrarda saptanabilir düzeyde kalıcı olur. Kronik esrar içicileri için bu süre 30 güne kadar uzayabilir.
Okuyucular hangi maddelerin hangi örneklerde ne kadar süre sonra görünür olduğu ve ne kadar süre kalıcı olduğu konularıyla ilgili daha çok bilgi almak için aşağıda verilen bağlantıları kullanabilirler.
Çalışma Günleri ve Örneklerin Gönderilmesi;
Aşağıda verilen tabloda bulunan moleküllerin analizleri ( tatil günleri hariç) her gün LC/MS/MS tekniğiyle yapılmakta ve teslim alınan örneklerin analizleri yaklaşık 24 saat sürmekte ve analitik kontroller sonrası ertesi gün veya en geç iki gün sonra rapor edilmektedir. Laboratuvarımıza gönderilecek olan idrar örnekleri; plastik idrar kaplarında yaklaşık 30 ml. olarak, koruyucu katılmadan ve kreatinin analizleri yapılmış olarak gönderilmelidir. İlgili yönetmelikte belirtilen kurallara uyulması, kalite standartlarına göre gereklidir.
Numunelerin dayanıklılığı;
İdrar örneklerinde dayanıklılık; Buzdolabında; 14 gün, Dondurulmuş olarak; 14 gün, Oda ısısında 72 saattir.
Analizi yapılan moleküllerin rapor edilebilen aralığı referans aralıkları ve klinik karar değerleri,
Aşağıda verilen Tıbbı Biyokimya Rapor örneğinde görülmektedir
| BAĞIMLILIK YAPAN MADDE MOLEKÜL LİSTESİ | |||
| MADDE | ANALİZ YAPILACAK MOLEKÜL | BİRİM | |
| ALKOL | Etil Glukuronit* | µg / mL | |
| AMFETAMİN | Amfetamin | ng / mL | |
| MDMA | ng / mL | ||
| BUPRENORFİN | Buprenorfin | ng / mL | |
| Norbuprenorfin | ng / mL | ||
| ESRAR | Delta -9 THC karboksilik asit | ng / mL | |
| KOKAİN | Benzoilekgonin* | ng / mL | |
| OPİAT | Morfin* | ng / mL | |
| PETİDİN | Petidin | ng / mL | |
| Norpetidin | ng / mL | ||
| SENTETİK KANNABİNOİDLER | AM-2201 | N-(6-hidroksiindol) | ng / mL |
| AM-694 | N-pentanoik asit | ng / mL | |
| AB-FUBİNACA | metabolit 2A | ng / mL | |
| AB-PİNACA | N-pentanoik asit | ng / mL | |
| ADB-PİNACA | N-pentanoik asit | ng / mL | |
| ADBICA | N-pentanoik asit | ng / mL | |
| AKB-48 | N-pentanoik asit | ng / mL | |
| BB-22 | 3-karboksiindol | ng / mL | |
| JWH-018 | N-pentanoik asit | ng / mL | |
| JWH-019 | N-(6-hidroksihekzil) | ng / mL | |
| JWH-073 | N-butanoik asit | ng / mL | |
| JWH-081 | N-(4-hidroksipentil) | ng / mL | |
| JWH-122 | N-(5-hidroksipentil) | ng / mL | |
| JWH-210 | N-(4-hidroksipentil) | ng / mL | |
| JWH-250 | N-(5-karboksipentil) | ng / mL | |
| JWH-398 | N-pentanoik asit | ng / mL | |
| MAM-2201 | N-pentanoik asit | ng / mL | |
| PB-22 | 3-karboksiindol | ng / mL | |
| UR-144 | N-pentanoik asit | ng / mL | |
Analitik yorumlama ve onay;
Kurumsal olarak kullanılan yöntem ve madde analiz stratejimiz:
İdrar numunelerinde yasa dışı ve kötüye kullanılan ilaç ve madde analizleriyle ilgili ve yönetmeliklerde yer alan özet ön bilgiler aşağıda verilmiştir.
Tıbbi Laboratuvar Hizmetleri Dairesi Başkanlığı tarafından “İdrar Numunelerinde Yasadışı ve Kötüye Kullanılan İlaç ve Madde Analizi Yapan Tıbbi Laboratuvarlar ile Madde Bağımlılığı Teşhis ve Tedavi Merkezlerindeki Tıbbi Laboratuvarların İşleyiş Esasları” yayınlanmıştır. Bu yönetmelikte Türkiye için standart test paneli beşli tarama testi olarak belirlenmiştir. Bu maddeler;
1. Amfetaminler
2. Benzodiazepinler
3. Esrar
4. Kokain
5. Opiatlar’dır.
Madde analizlerinin tarama amaçlı yapıldığı birçok laboratuvarda sonuçlar kullanılan yöntem gereği “pozitif” veya “negatif” olarak rapor edilir.
Sağlık Bakanlığının ilgili yönetmeliğinde analiz sonuçlarının rapor edilmesinde; konsantrasyona göre üç farklı eşik seviyesi belirlenmiştir bunlar: Maddenin belirlenen konsantrasyonu bu eşik seviyesinin altında ise sonuç “negatif”, üstünde ise “pozitif” şeklinde raporlanır. Bakanlık tarafından belirlenen ve yönetmelikte yer alan eşik konsantrasyonlarının tanımı aşağıda verilmiştir;
a-Analitik eşik konsantrasyon: Bir maddenin ana molekülü veya metabolitinin analiz yöntemi ile saptanabildiği seviyedir.
b-Tanısal eşik konsantrasyon: Duyarlılık (sensitivity) ve özgüllük (specificity) tanımlarına uygun değerdir. Madde kullanan ile kullanmayanı ayırt edici, belirleyici özelliktir.
c-İdari eşik konsantrasyonu: Maddenin analizinde kullanılan yöntemle saptanabileceği en düşük konsantrasyonunun üzerinde olan ancak yine de oldukça küçük bir değerdir.
Bu yönetmelik: Tıbbi amaçlı madde bağımlılığı analizlerin için, analitik eşik konsantrasyonunun, adli ve sosyal amaçlı analizlerde ise idari eşik konsantrasyonlarının kullanılmasını önermektedir.
Türkiye için tarama testlerinin “İdari Eşik Konsantrayonu” aşağıda verilmiştir.
Madde Eşik Konsantrasyon (μg/L = ng/mL)
Amfetaminler 500
Esrar 50
Kokain 150
Opiatlar 2000
Benzodiazepinler 300
Konuyla ilgili okuyucuların daha fazla bilgi sahibi olması ve incelemesi için Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan aşağıdaki yönetmeliklere Test Rehberinin Yönetmelikler Bölümünde yer verilmiştir;
1-İdrar Numunelerinde Yasadışı ve Kötüye Kullanılan İlaç ve Madde Analizi
Yapan Tıbbi Laboratuvarlar ile Madde Bağımlılığı Teşhis ve Tedavi
Merkezlerindeki Tıbbi Laboratuvarların İşleyiş Esasları,
2-17.07.2014 tarih ve 2014/22 sayılı Yasadışı ve Kötüye Kullanılan İlaç ve Madde
Analizi Yapan Tıbbi Laboratuvarlar ile Madde Bağımlılığı Teşhis ve Tedavi
Merkezlerindeki Tıbbi Laboratuvarların Çalışma Usul ve Esasları Hakkında
Genelge ve,
3-27.03.2015 tarih ve 2015/14 sayılı İdrar Numunelerinde Yasadışı ve Kötüye
Kullanılan İlaç ve Madde Analizi Yapan Doğrulama Laboratuvarlarının Çalışma
Usul ve Esasları Hakkında Genelge Faydalı bilgiler bölümünde paylaşılmıştır.